氯吡格雷基因检测与个体化用药

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据研究报道，临床有超过 30% 的患者发生氯吡格雷抵抗事件，个体化用药即使服用氯吡格雷，仍有患者发生支架内血栓形成、再发心肌梗死、心源性死亡、脑中风等心血管不良事件，药物反应个体差异较大。

　　药说专栏

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　　余先生在数月前因急性心肌梗死入院，住院期间进行了经皮冠脉支架置入术(PCI)，在前降支置入了一枚支架。出院后一直服用阿司匹林和替格瑞洛这两个药进行联合抗血小板治疗，近日，因高血压控制不佳来药学门诊就诊，在与药师交流过程中，他提到对自己的氯吡格雷基因检测报告单有一点疑惑：自己并未服用氯吡格雷，为何要做氯吡格雷基因检测呢?药师对为何要做氯吡格雷基因检测，以及医生为何未给余先生选用氯吡格雷进行了详细解答。

　　氯吡格雷

　　氯吡格雷即硫酸氢氯吡格雷，属于硫代吡啶家族，是一种抗血小板聚集药物。氯吡格雷是前体药物，其活性代谢产物是一种二磷酸腺苷(ADP)受体阻断剂，与血小板膜表面ADP受体不可逆结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白受体 GP Ⅱb/Ⅲa 结合，抑制血小板聚集，常用于治疗和预防血小板聚集导致的心脑血管栓塞性事件。氯吡格雷是目前使用最广泛的抗血小板药物之一，临床上该药物可降低相关疾病复发率，尤其对于急性冠脉综合征和PCI术后，该药物联合阿司匹林已经成为临床治疗的标准方案。目前为止，我国大约有600万例急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和约300多万例脑卒中患者因服用氯吡格雷而获益。

　　氯吡格雷抵抗

　　据研究报道，临床有超过 30% 的患者发生氯吡格雷抵抗事件，即使服用氯吡格雷，仍有患者发生支架内血栓形成、再发心肌梗死、心源性死亡、脑中风等心血管不良事件，药物反应个体差异较大。产生个体差异的原因除了患者的依从性、冠心病危险因素 (肥胖、糖尿病、吸烟) 和药物之间的相互作用等因素外, 基因多态性起着重要作用, 特别是直接参与氯吡格雷处置、代谢、转运的基因多态性。

　　氯吡格雷药代动力学

　　氯吡格雷是一个前体药物，其本身没有活性和作用，需要经过肝脏的酶代谢，才成为活性产物，发挥作用。氯吡格雷在小肠吸收进入循环系统之后，大约85%的药物会被酯酶水解为无活性的羧酸衍生物;15%的药物通过肝脏中的细胞色素酶代谢成活性产物而发挥抗血小板聚集作用，这个过程通过两个连续的氧化步骤完成，第1步：氯吡格雷氧化为 2-氧-氯吡格雷;第2步：后者进一步代谢生成活性硫醇代谢物。细胞色素 P450 酶体系中 CYP1A2、CYP2B6、CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4 等多种酶均参与氯吡格雷的活化，CYP2C19 作为参与两个步骤的关键酶对氯吡格雷的活化至关重要。